膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）は、経過観察中に膵嚢胞が少しずつ大きくなることがあります。嚢胞が大きくなると悪性化や手術の必要性が心配になりますが、増大したという理由だけで手術になるとは限りません。IPMNが大きくなったときの考え方、必要な検査、手術を検討する所見について解説します。

はじめに

膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）、特に膵管の枝に発生する「分枝型IPMN」が、健康診断や人間ドックなどで偶然見つかることが増えています。

分枝型IPMNの多くは良性のまま経過しますが、一部は膵がんへ進行する可能性があるほか、IPMNとは別の場所に通常型の膵がんが発生することもあります。そのため、定期的な経過観察が必要です。詳しくは「IPMNと膵がんの関係」をご覧ください。

経過観察を続けていると、膵嚢胞が少しずつ大きくなることがあります。

患者さんからは、

「嚢胞が大きくなっているのは、悪性化しているということですか？」

「大きくなったら、手術を受けた方がよいのでしょうか？」

といったご質問をよくいただきます。

結論から申し上げると、膵嚢胞が大きくなったという理由だけで、すぐに手術が必要になるとは限りません。

嚢胞の大きさや増大速度だけでなく、内部に結節がないか、主膵管が拡張していないかなど、複数の所見を総合して手術を判断することが重要です。

本コラムでは、IPMNの経過観察中に膵嚢胞が大きくなった場合の考え方と、必要な検査、手術を検討する所見について解説します。

なぜ嚢胞が大きくなるのか？

分枝型IPMNは、膵管の枝である分枝膵管の内側に、粘液を産生する腫瘍ができる病気です

腫瘍から産生された粘液が膵管内にたまったり、膵液の流れが悪くなったりすることで、分枝膵管が袋状に拡張し、嚢胞として見えるようになります。

嚢胞内に粘液がたまることで、嚢胞が徐々に大きくなることがありますが、嚢胞の増大が必ずしも悪性化を意味するわけではありません。

一方で、腫瘍の増殖により嚢胞が大きくなることもあるため、増大スピードだけでなく、嚢胞内の結節や主膵管拡張などの所見も併せて評価することが重要です。

嚢胞が大きくなったら手術が必要？

前述したように、嚢胞の増大は、必ずしも悪性化を示すものではないことが分かってきています。

国際ガイドラインでは、嚢胞が1年間に2.5mm以上増大することは、「悪性化が懸念される所見」の一つとされています。嚢胞の増大を含む所見については、「IPMNの悪性化が懸念される所見②」で詳しく解説しています。

ただし、「悪性化が懸念される所見」とは、直ちに手術が必要という意味ではありません。

より詳しい検査を行ったり、これまでより慎重に経過を観察したりする必要があるサインです。

実際に、嚢胞が大きくなったことを主な理由として手術を行っても、術後の病理検査では良性であったということは珍しくありません。

そのため近年では、手術に伴う身体的負担や合併症のリスクも考慮し、「嚢胞が大きくなってきたからすぐに手術をする」、という判断には慎重になっています。

※国際ガイドラインの改訂後に発表された東京大学からの報告では、IPMN診断後2年間の嚢胞増大速度が年間2.5mm以上の場合、年間1.5mm未満の場合と比べて膵がんの発生リスクが高いことが示されました。ただし、悪性化が懸念される所見を認めない低リスクIPMNに限ると、この関連性は弱くなっていました。

どのような場合に手術を検討するか？

繰り返しになりますが、嚢胞が大きくなったという理由だけで、直ちに手術が必要になるわけではありません。

しかし、嚢胞の増大に加えて、悪性化を疑うほかの所見が認められる場合には、対応が異なります。

特に、国際ガイドラインで「悪性化のリスクが高い所見」とされる項目を伴う場合には、年齢や全身状態、手術に伴うリスクなども考慮したうえで、手術を検討します。

悪性化のリスクが高い所見には、次のようなものがあります。

「悪性化のリスクが高い所見」について詳しく知りたい方は、「IPMNの新しい国際診療ガイドライン」もあわせてご覧ください。

また、「悪性化が懸念される所見」が複数認められる場合には、その数が増えるほど、膵がんの発生リスクが高くなると報告されています。

東京大学からの報告でも、「悪性化が懸念される所見」の数が増えるにつれて、膵がんの発生リスクが高くなることが示されています。

特に、嚢胞の増大に加えて、主膵管の拡張、壁在結節、急性膵炎などの所見を伴う場合には、より慎重な評価が必要です。

IPMNの手術判断が難しい理由

しかし、IPMNの手術を検討する際に難しいのは、手術前に悪性かどうかを確実に診断できないことが多い点です。最終的には、手術で病変を摘出し、顕微鏡による病理検査を行って初めて診断が確定します。

これは、内視鏡検査で病変の一部を採取し、手術前に悪性の確定診断をつけられることが多い胃がんや大腸がんとは異なります。

また、膵臓の手術は身体への負担が大きく、特に膵頭部の手術では、合併症や術後の生活への影響も考慮する必要があります。

そのため、IPMNが悪性かどうか明らかでない場合には、手術によって得られるメリットと、手術に伴う負担やリスクを十分に比較して判断することが重要です。

特に高齢の方や持病のある方では、画像上の所見だけでなく、手術によって得られる利益が手術の負担を上回るかを十分に検討する必要があります。

反対に、比較的若く全身状態が良好で、悪性化の可能性が高いと判断される場合には、手術を積極的に検討します。

最終的には、画像検査や細胞診などの結果だけでなく、患者さんの希望や生活背景も踏まえ、専門医と十分に相談して方針を決めます。

IPMNの嚢胞増大についてよくあるご質問

まとめ

IPMNの嚢胞が大きくなっても、それだけで悪性化した、あるいは直ちに手術が必要ということではありません。

嚢胞は、粘液の貯留や膵液の流れの変化によって大きくなることもあります。一方で、増大が悪性化に関連する場合もあるため、増大速度だけでなく、壁在結節、主膵管拡張、急性膵炎、CA19-9の上昇など、ほかの所見と併せて評価することが重要です。

特に「悪性化が懸念される所見」が複数認められる場合には、膵がんの発生リスクが高くなるため、MRIや超音波内視鏡検査（EUS）などによる詳しい評価が必要です。

ただし、IPMNは手術前に良性か悪性かを確実に診断できないことも少なくありません。手術を検討する際には、がん化のリスクだけでなく、年齢、全身状態、手術に伴う負担や合併症のリスクも含めて、総合的に判断します。

嚢胞の増大を指摘された場合も、過度に心配する必要はありませんが、自己判断で経過観察を中断せず、専門医のもとで定期的な検査を続けることが大切です。

参考文献

Hamada T, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22:2413-23.e18.

Hamada T, et al. Gut 2025;74:971–982.

Ohtsuka T, et al. Pancreatology 2024;24:255-70.